ПРИЛОЖЕНИЕ №1
к Положению о правилах приема обучающихся
Решение директора
______________________________________
______________________________________
Директору Муниципального бюджетного вечернего
(сменного) общеобразовательного учреждения –
Центра образования «Творчество»
Л.В.Корепановой
«____» ________20___
от________________________________________
______________
подпись
(ФИО заявителя полностью)
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _______ класс __________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)
Дата рождения ребенка или поступающего: «_____» _______________ 20____ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
________________________________________________________________________________
Контактный телефон ребенка:______________________________________________________
Электронная почта (при наличии): __________________________________________________
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных
представителях) ребенка:
1) Степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон родителя (законного представителя)
ребенка:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания: ___________________________________
_______________________________________________________________________________
2) Степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон родителя (законного представителя)
ребенка:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания: ___________________________________
_______________________________________________________________________________
Прошу информировать о ходе предоставления
преимущественное
услуги
☐ – по электронной почте;
Первоочередное
☐ – по телефону;
☐ – не имеется.
/
право на зачисление
☐ – имеется;
☐ – по почте.
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заявляю о потребности ребенка или поступающего
______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)
в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для
организации его обучения и воспитания в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической
комиссии (прилагается) или в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации
инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет) на
обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного
поступающего по адаптированной образовательной программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
(подпись)
___________________
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)
Приложение:
1.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
(наименование документа)
2.
(наименование документа)
3.
(наименование документа)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности в учреждении, права и обязанности обучающихся, в том числе
размещенными на интернет-сайте образовательного учреждения, ознакомлен(ознакомлена).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
(подпись)
(И.О. Фамилия)
(дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,
______________________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)
даю свое согласие на обработку персональных данных моих/моего ребенка, а также их передачу в
электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и муниципальные органы и
долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему
законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
(подпись)
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации»
даю
согласие
на
обучение
меня/моего
несовершеннолетнего
ребенка
на
_____________________________ языке; на получение образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или на иностранном языке: ______________________________________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве.
_________________
(подпись)
___________________
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)
